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孩子表现每日记录表格

孩子表现每日打分表   specialkidsonesource@版权2011

把下列两个表格按照正反两面打印在一张纸上。

 
星期:            日期:                                                                         分数范围: 最差0 – 10最好

 

Cause 1:

药物治疗变化

Treatment Changes

Cause 2:

特殊食品变化

Special Diet

Result 1:

异常生理描述

(好或坏)

Result 2:

异常行为描述

(好或坏)

大便

分数

睡眠

分数

学校表现

家里表现

总体分数

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

 

补充详细描述:特殊表现,大便,睡眠,腹胀,行为,眼睛对视,遗尿等等

Supplemental descriptions: special behavior, stool, sleep, belly, behavior, eye contact, etc.

周1

 

周2

 

3

 

周4

 

周5

 

周6