Dr. Woeller China Autism Health Questionnaire (Initial)
沃勒医生中国咨询问卷（初诊问卷）
Please keep your explanations brief and concise. This is helpful for a more thorough review.Also, if a question isn’t known or isn’t relevant than leave it blank.
请您用简明扼要的语言回答下列问题。这对全面诊断十分关键。同时，如果您觉得有些问题与病情无关，请不要填写。
病人订单号（在特殊儿童一点通的订单号order num ）: ____________________
病人EMAIL地址（ Emailaddress）:
病人姓名（Name of patient）: __________________________________________________________
病人年龄（Age of patient）: _____________________
病人出生年月（月/年 DOB： mmyy）：_______________
病人体重（Weight of patient：: ___________________
孩子是否能吞服胶囊或药片（Can child swallow capsulesor tablets） ___是 Yes ___否 No
何时开始意识到孩子有问题出现的？（What age wheredevelopmental problems first recognized? ）
Developmental History (briefly describechild’s progression into autism):
病史调查（简要描述孩子罹患自闭症的过程）
· 1st year development (normal,problems, concerns)
第一年的情况（正常、有问题还是有点疑问）
· 2nd year development (normal,problems, concerns)
第二年的情况（正常、有问题还是有点疑问）
Medical Problems(allergies, ear infections, heart, lungs, digestive issues, etc.):
病症信息（过敏、耳部感染、心肺问题或消化道问题等）：
Digestion Concerns(constipation, diarrhea, foul gas):
消化道问题（便秘、腹泻或放臭屁等）：
Vaccine Regression(did child health and behavior change after vaccines):
疫苗问题（孩子是否在注射过疫苗后出现症状）：
Allergies tomedications or supplements?
是否对药物或营养补充剂过敏？
Current Medicationsand/or supplements:
目前正在使用的药物或补充剂：
主要问题（Main Concerns）:
· Language (whatlanguage deficits exist – if any - explain)
语言（主要存在哪种语言方面的问题——如果有，请说明）
· Social (ischild interested in other children, does the child play appropriately, doesyour child lack any interest in being social - explain):
交流（孩子会与其他孩子互动吗？孩子会玩游戏吗？孩子是否对与人交流有兴趣？——请说明）
· Behavior (Isyour child aggressive towards other, self-abusive, i.e. hitting self,head-banging, is your child easily upset or emotional – explain):
行为（您的孩子是否存对他人存在攻击性行为、自我伤害，比如打自己或者敲自己的头等？您的孩子是否存在情绪波动过大的情形？——请说明）
· Anxietyand Obsessive Compulsive Behavior (does your child exhibit anxiety insocial situations, generalized anxiety overall, ritualistic behavior orrepetitive behavior - explain):
焦虑与强迫行为（您的孩子是否在交流过程中出现紧张情绪？或者是时刻处于紧张状态？孩子是否存在刻板或强迫行为？——请说明）
· Self-stimulatoryBehavior (does your child have self-stimulatory behavior, i.e. hand-flap,look out of corner of eye, spin, shake fingers - explain):
自我刺激行为（您的孩子是否会自我刺激，比如拍手、斜眼看东西、原地转圈或晃动手指等？——请说明）
· OtherConcerns (what other behavioral concerns do you have regarding your child -explain):
其他问题（您的孩子还存在哪些异常问题？——请说明）
· SleepingProblems (does your child have sleeping issues, difficulty falling asleep,waking up frequently during the night, etc. – explain)
睡眠问题（您的孩子是否存在睡眠问题，比如难以入睡或夜间经常惊醒等？——请说明）
孩子接受的治疗项目（Medical Therapies Child Has Received）:
· Diet (glutenand/or casein-free) – what benefits have been seen (ex: better eye contact,more language, etc.)
饮食（禁食麦蛋白与乳蛋白）___否（No） ___是（Yes）——您观察到了什么变化（比如：眼神交流，语言改善，行为，脾气等）
· Medications– what benefits have been seen (ex: better eye contact, more language, betterbehavior, etc.)
药物治疗___否（No） ___是（Yes）——您观察到了什么变化（比如：眼神交流、言语或行为改善等）
· Supplements__No ___ Yes – what benefits have been seen (ex: better eye contact, morelanguage, better behavior, etc.)
补充剂___否（No） ___是（Yes）——您观察到了什么变化（比如：眼神交流、言语或行为改善等）
· Other(herbs, acupuncture, etc.) ___No ___Yes - what benefits have been seen (ex:better eye contact, more language, better behavior, etc.)
其他（草药或针灸等）___否（No） ___是（Yes）——您观察到了什么变化（比如：眼神交流、言语或行为改善等
其他观察结果（Other Observations）:
· Does your child’s autism characteristics improvewith FEVER ___No ___Yes (explain)
您孩子的自闭症严重程度是否与发烧成正比？___否（No） ___是（Yes）如果有，请说明。
· Does your child’s autism characteristics change(get worse, better) with the change in seasons? explain.
您孩子的自闭症严重程度是否随着季节而变化（改善或者变坏）？如果有，请说明。
· Better –what therapies do you feel have helped your child? Explain
效果积极的治疗——您觉得哪些治疗有效果？请说明。
· Worse– what therapies do you feel have made your child worse? Explain
效果消极的治疗——您觉得哪些治疗没有效果或导致孩子情况恶化？请说明。
